2 、慢性病管理
。对高血压
、糖尿病等慢性病高危人群进行至少四次面对面的随访
，定期进行咨询服务和用药指导，并及时对其电子录入 ，尤其是高血压人群
，应分级及时按月做好随访工作。利用随访宣传防病知识，使农民对重点慢性病防治知识知晓率达到85%以上 ，并做好资料汇总和信息上报 。对慢病的管理率达80%以上
，慢病的控制率达25%。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，测血压率达100%
。同时加大筛查重点人群 ，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理。并做好门诊日志记录 。

　3、健康教育工作
。要真实，有意义。在原有的基础上
，结合季节防病重点，每月更换一次室外及室内健康教育宣传栏的内容 ，印刷发放健康教育资料
，覆盖率达60%以上;要求相关人员在上门访视时进行相关健康知识的宣传，使居民基本卫生常识知晓率达80%以上;组织动员孕妇及3岁以下儿童家长参加我院举办的孕妇和儿童健康教育讲座;孕妇在孕早期或中期接受一次健康教育的覆盖率达到85%以上 ，3岁以下儿童家长覆盖率达到85%以上 。每个月进行一次健康知识讲座;每个月利用集市开展一次健康咨询活动;每天循环播放音像资料不少于六种;提供不少于十二种的印刷资料
，居民覆盖率达30%以上;居民对公共卫生服务项目和健康知识的知晓率达60%以上，其相关资料(通知 、照